我的医保家里人怎么用？门诊报销有啥变化？职工医保门诊共济8问8答【德聚仁合·郑州社保服务】

国务院办公厅日前印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，提出了建立健全职工医保门诊共济保障机制的具体举措。国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，国家医保局相关负责人对《指导意见》进行解读。职工医保门诊共济保障机制如何影响你我？

一起了解一下

职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭之间个人账户也不能用，有病的不够用，没病的不能用。2020年按照统筹基金和个人账户的相关统计，个人账户累计结余1万亿元。另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。这次改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。

职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户。

此次改革将普通门诊费用纳入统筹基金的报销：

①建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入职工医保统筹基金报销。这些费用原来基本是靠个人账户解决。

②加强慢性病、特殊疾病的门诊保障，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围。对部分门特、慢病、大病的相关治疗，在门诊看，但是按住院的政策管理。

③参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也纳入保障定点范围。

这次说的家庭共济是对个人账户而言，不是指统筹共济的大池子。个人账户实行家庭共济使职工个人账户的使用范围拓展了：

①原来只能个人用，现在由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，可以由个人账户支付；

②在定点药店购药的，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付；

③可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。

※ 统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付，个人账户支付的时候，不只可以支付本人的费用，也可以支付家庭成员的费用。

一是改革计入办法，在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，将按照本人缴费基数的2%计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员因为个人不缴费，个人账户由统筹基金按定额划入，额度是按照改革当年基本养老金平均水平的2%；

二是适当拓宽使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，家庭成员（子女、配偶和父母）参加居民医保等的个人缴费，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材；

三是健全完善个人账户使用管理办法，个人账户不得用于健身、公共卫生等费用，同时严厉打击欺诈骗保。

普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。共济保障不是个人收入，如果说我们把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，那明明白白，但这没有共济保障作用。二是代际转移。年轻的时候没病，到老年的时候用，但是靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。三是基金效能。医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，还要去跟医疗机构进行博弈，跟药企博弈，而且利用保险基金的有效管理。个人账户的权益没有被侵蚀，积累照样归自己使用；新的制度功能转换，达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。

截至2020年底，全国定点医疗药店大概39万家，个人账户每年用于定点药店的药品费用支出大概在2千亿元以上。这次改革也非常注重继续发挥定点零售药店对医疗保障服务的积极作用：

①原来是个人账户在药店可以使用，现在统筹基金结算延伸到药店了。参保人在定点医疗机构门诊就诊后可以凭医疗机构开具的外配处方到药店购药，所发生的符合规定的费用与医疗机构享受同等的报销待遇；

②在药店原来个人账户只能用于购买相关符合规定的药品，现在改革以后在定点药店购买医疗器械、医用耗材的费用也可以由个人账户支付；

③对符合条件的网上医药服务，统筹基金也可以按规定给予支付。

提升门诊保障，健全保障机制时，提出普通门诊统筹保障水平以50%起步，其中明确要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。门诊保障机制全部实施时，初步估算这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担将近1000亿元。这次健全门诊保障机制，专门提出要进一步增加纳入门诊慢病、门诊特殊疾病的病种，老年人受益程度会更大，受益面更广。参加职工医保的子女们的个人账户也可以给自己的父母使用。

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